Em regra, o plano de saúde não pode negar a cobertura de uma cirurgia que tenha expressa indicação médica, mas há exceções e detalhes relevantes a serem considerados.
O entendimento predominante nos tribunais tende a proteger o consumidor entendendo que a operadora do plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do tratamento adequado ao paciente.
Quando um profissional habilitado indica a necessidade de cirurgia, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, especialmente quando o procedimento está relacionado à doença coberta pelo contrato.
Essa interpretação decorre da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor contra práticas abusivas nas relações contratuais.
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos das Súmulas 321 e 469 do STJ. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo nula a cláusula contratual que exclui o tratamento e recomendado pelo médico que acompanha o paciente”. (TJ-MG – AI: 10000222460115001 MG, Relator.: Newton Teixeira Carvalho, Data de Julgamento: 02/03/2023, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2023)
O que diz o Código de Defesa do Consumidor?
Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor.
Entre os princípios aplicáveis estão:
• boa-fé contratual
• equilíbrio entre as partes
• proteção contra cláusulas abusivas
O artigo 51 do CDC estabelece que são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais do contrato.
Assim, quando a negativa impede o acesso ao tratamento necessário, a cláusula contratual pode ser considerada abusiva.
O rol da ANS limita os tratamentos?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui um rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
Durante muitos anos houve discussão sobre se esse rol seria taxativo ou exemplificativo. A alegação de que a cirurgia não está no Rol de Procedimentos Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma justificativa comum para a negativa.
Hoje, o entendimento predominante é que o rol da ANS funciona como referência mínima de cobertura, podendo ser ampliado em determinadas situações, especialmente quando:
• há indicação médica fundamentada
• não existe alternativa terapêutica eficaz
• o tratamento possui respaldo científico
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento que, a depender do caso, considera o rol da ANS como exemplificativo, ou seja, uma lista de cobertura mínima obrigatória.
Assim, mesmo procedimentos não previstos expressamente no rol podem ser autorizados judicialmente.
O plano de saúde pode negar cirurgia por carência?
A carência é o período inicial do contrato em que determinadas coberturas ainda não estão disponíveis.
Entretanto, existem exceções importantes.
Nos casos de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou complicações gestacionais) ou emergência (risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis), a legislação estabelece que o plano deve garantir atendimento após 24 horas da contratação.
Assim, quando a cirurgia é necessária para evitar agravamento do quadro clínico, a negativa pode ser considerada abusiva.
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais”. (STJ – AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)
Cirurgias plásticas são cobertas?
As cirurgias plásticas com finalidade puramente estética geralmente não são cobertas. Entretanto, se a cirurgia plástica for reparadora e necessária para a continuidade de um tratamento coberto, a negativa pode ser considerada ilegal. Um exemplo comum é a cirurgia de reconstrução mamária após a retirada de um câncer.
Da mesma forma, cirurgias reparadoras pós-bariátrica, quando indicadas pelo médico como uma continuação do tratamento da obesidade, também devem ser cobertas.
“1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando indicada pelo médico assistente como desdobramento necessário ao tratamento coberto. 2. A negativa injustificada de cobertura médica, quando prejudica a saúde e o bem-estar do paciente, enseja dano moral in re ipsa” (TJ-AM – Apelação Cível: 04522557320238040001 Manaus, Relator.: Airton Luís Corrêa Gentil, Data de Julgamento: 15/10/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 15/10/2024)
E quanto aos materiais cirúrgicos como órteses e próteses?
É comum que os planos neguem a cobertura de órteses, próteses e outros materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico.
A jurisprudência pátria considera abusiva a cláusula contratual que retira a cobertura de materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico necessário para o tratamento da doença coberta pelo plano contratado.
“Negativa de cobertura que se entremostra abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o tratamento mais adequado à sua patologia. Súmula n. 102 do TJSP. Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico.” (TJ-SP – AC: 10255440420218260562 SP 1025544-04 .2021.8.26.0562, Relator.: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 21/07/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2022)
É possível obter autorização judicial para a cirurgia?
Sim.
Quando o plano de saúde se recusa a autorizar o procedimento, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário.
Em muitos casos, os tribunais concedem decisão liminar, determinando que o plano autorize imediatamente o tratamento ou a cirurgia indicada.
Esse tipo de decisão busca evitar prejuízos irreparáveis à saúde do paciente.
A negativa de cirurgia pode gerar indenização?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Quando a negativa do plano de saúde causa sofrimento, agravamento do quadro clínico ou atraso no tratamento, os tribunais podem reconhecer o direito à indenização por danos morais.
A análise dependerá das particularidades de cada caso.
O que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia?
Se o consumidor receber uma negativa de cobertura de uma cirurgia indicada pelo médico, algumas medidas são recomendadas:
• solicitar a negativa por escrito
• guardar o relatório médico com a indicação da cirurgia
• registrar reclamação na operadora
• procurar orientação jurídica
Conclusão
A negativa de cirurgia por planos de saúde é uma situação que pode gerar grande preocupação para o consumidor. Embora existam limitações contratuais e regulamentares, a Justiça tem reconhecido que a operadora não pode impedir o acesso ao tratamento necessário quando há indicação médica adequada.
Por isso, diante de uma negativa de cobertura, é importante avaliar as circunstâncias do caso concreto e buscar um advogado para garantir o direito ao tratamento.
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